Protokoll der Behörde
Fall Alessio: Kippte ein Mitarbeiter das Schutzkonzept im Alleingang?
Warum gab das Jugendamt im Fall Alessio den Dreijährigen in die Obhut des Stiefvaters zurück? Laut einem Protokoll, das der BZ vorliegt, war bei dem maßgeblichen Treffen mit der Mutter, dem Stiefvater und einer Anwältin nur ein Mitarbeiter des Jugendamts anwesend. Die Geschichte eines verhängnisvollen Fehlers.
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Am 14. Oktober 2014 hat nicht nur Alessio einen rabenschwarzen Tag erwischt. Auch Herr X., so hat man im Nachhinein den Eindruck, scheint zumindest mit dem falschen Fuß aufgestanden zu sein. Sonst hätte er an diesem Morgen hoffentlich anders reagiert. In seinem Büro, so ist dem Protokoll zu entnehmen, das das Landratsamt dem Freiburger Regierungspräsidium überlassen hat, haben sich an diesem Dienstag nicht nur ein kleiner dreijähriger Junge mit einer schrecklichen Vorgeschichte und seine beiden Eltern versammelt. Herr R. und Frau S., wie wir sie in der Folge nennen wollen, haben sich diesmal Verstärkung mitgebracht – eine Anwältin. Eine ungemütliche Situation für einen Sozialarbeiter, der begründen muss, warum die Familie immer noch nicht zusammenleben darf.
Seine Großmutter habe einen Kreislaufzusammenbruch erlitten, bedrängen der Stiefvater und die Anwältin den Sachbearbeiter. Die aktuelle Situation werde ihr zu viel. Denn dort ist der Kleine untergebracht. Nachdem der Dreijährige aus Lenzkirch mit schweren Misshandlungen in die Uniklinik eingeliefert worden war, war er mit seiner Mutter und Schwester bei R.s Oma eingezogen – um vor dem Stiefvater in Sicherheit zu sein, so die Vereinbarung mit dem Jugendamt.
Ohne bei der Großmutter den Wahrheitsgehalt dieser Geschichte nachzuprüfen, knickt Sachbearbeiter X. ein. "Vor diesem Hintergrund", schreibt er in seinem Protokoll, "kann eine Rückführung von Frau S. und ihren beiden Kindern in den Haushalt von Herrn R. schon heute... erfolgen." "Die Umgangskontakte können ab sofort ohne weitere Aufsicht gestaltet werden."
Das Schutzkonzept, so der fachmännische Ausdruck, das den kleinen Alessio bis dato vor dem wahrscheinlich gewalttätigen Stiefvater retten sollte, war damit über den Haufen geworfen. Und was nicht unwichtig ist: X. fällt diese Entscheidung, so ist im Protokoll zu lesen, allein. Das Amt rechtfertigte sich am Dienstag auf Anfrage, dem nötigen Mehraugenprinzip sei durch Vor- und Nachbereitung des Treffens im Team Genüge getan worden.
Wenn es um den Schutz eines bedrohten Kindes geht, lässt das Sozialgesetzbuch wenig Spielraum. "Das Gefährdungsrisiko für ein Kind kann immer nur im Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte eingeschätzt werden. Ebenso kann ein Schutzkonzept immer nur von mehreren qualifizierten Fachkräften zusammen erstellt werden und es kann auch nur von mehreren geändert werden", sagt Ludwig Salgo, Seniorprofessor mit Schwerpunkt Familien- und Jugendrecht an der Universität Frankfurt sowie Gutachter in Kinderschutzfragen, unter anderem für das Bundesverfassungsgericht. Etwas so Gewichtiges wie die Frage, ob ein Kind aus der Obhut seiner gewalttätigen, alkoholabhängigen, vernachlässigenden Eltern genommen oder in sie zurückgegeben wird, darf niemals eine Person im Jugendamt alleine entscheiden.
Für eine solche gemeinsame und zu protokollierende Entscheidung findet sich allerdings kein Beleg in dem Bericht, mit dem das Landratsamt sein Verhalten im Fall Alessio vor den Prüfern des Regierungspräsidiums (RP) rechtfertigen musste – einen Verfahrensfehler entdeckte die Behörde trotzdem nicht. Auch im Landratsamt bestreitet man den Alleingang des eigenen Mitarbeiters. Schließlich habe man bereits zuvor im Team über das weitere Vorgehen im Fall Alessio beraten – das von Herrn X. neu entworfene Schutzkonzept wurde in dieser Form jedoch nie beschlossen, geschweige denn protokolliert. Erst einen Tag später wurde die Zusammenführung von Vater und Familie von einem Sozialarbeiter-Team abgesegnet – zu spät, sagt Salgo. Nicht mehr als ein Formfehler, könnte man sagen, aber die Geschichte des toten Alessio lehrt: Auch im Kinderschutz sind es die vielen kleinen Fehler, die in die großen Katastrophen münden.
Besonders irritierend wird der verhängnisvolle Beschluss vor dem Hintergrund seines Zeitpunkts: Sechs Tage zuvor hatte die Staatsanwaltschaft ihr Verfahren gegen Herrn R., Alessios Stiefvater, eingestellt – mangels hinreichenden Tatverdachts. "Maßnahmen des zuständigen Jugendamtes zum Schutz des Dreijährigen" erschienen den Juristen in ihrem Schreiben aber, wie berichtet, dennoch "dringend geboten". Und fünf Tage nach Erhalt des Briefes schickt der Sachbearbeiter Herr X. das Kind wieder in die Obhut jenes mutmaßlichen Täters zurück. Geschützt allein durch ein Maßnahmenpaket, das Alessio in ähnlicher Version bereits ein Jahr zuvor nicht vor der brutalen Gewalt hatte schützen können.
"Wir haben alles umgesetzt, was nach bestem Wissen und Gewissen machbar war." Dorothea Störr-Ritter, 19. Januar
Immerhin: Der Stiefvater schien sich laut dem Rechtfertigungsschreiben des Landratsamts innerhalb von zwei Monaten zu einem völlig neuen Menschen gemausert zu haben. Als jemand, "der keine geeignete Problemeinsicht oder Bereitschaft zeigt, geeignete Hilfe in Anspruch zu nehmen", hatte die Uniklinik in ihrem Arztbrief noch im August Herrn R. beschrieben. Das Jugendamt kam Mitte Oktober zu einer ganz anderen Einschätzung: "Reflektiert, ehrlich und bereit, sein Handeln mit professioneller Hilfe zu ändern" – ein erstaunlicher Charakterwandel, vor allem wenn man bedenkt, dass der angeblich so kooperative Klient laut den internen Protokollen am 14. Oktober die Hälfte der unterbreiteten Hilfsangebote ablehnt und gleichzeitig die weitere Zusammenarbeit mit der Familienhelferin und den bisherigen Kinderärzten verweigert.
Auch im Fall Kevin – der Zweijährige, der 2006 in Bremen tot und misshandelt im Kühlschrank seines Stiefvaters aufgefunden wurde – hätten die Eltern stets ihre Kooperationsbereitschaft demonstriert, darauf weist Christine Köckeritz hin. "Trotzdem ging die Gewalt weiter", so die frühere Jugendamtsleiterin, die heute an der Hochschule Esslingen für Entwicklungspsychologie und Jugendhilfe zuständig ist. "Die zugrunde liegenden Probleme werden nicht aus der Welt geschafft, indem die Eltern sagen, wir kooperieren." Warum, fragt man sich, hat sich das eigentlich nicht bis in den Kreis Breisgau-Hochschwarzwald herumgesprochen?
Einblutungen ins Gehirn wie nach Schlägen vor den Kopf, das Kinn ein einziger Bluterguss, Oberkörper, Arme, Beine und Po übersät mit blauen und gelben Flecken, auf den Schultern Hämatome in Form von Fingern, als hätte jemand zu hart zugegriffen, der Hodensack ein kleiner gequetschter dunkelblauer Bluterguss – trotz dieser ärztlichen Diagnosen bei Alessio vier Monate zuvor entschied sich das Jugendamt Mitte Dezember, diesmal allerdings im vorgesehenen Fachgremium, das Kind dem mutmaßlichen Gewalttäter alleine anzuvertrauen, die Mutter war in eine Klinik gebracht worden.
Ein Paket an Therapie- und Unterstützungsmaßnahmen sollte gleichzeitig den Eltern Frust und Stress nehmen und ihre Bindung zu den Kindern stärken. Eine verhängnisvolle Fehleinschätzung, wie man heute weiß. Und ein gefährliches Spiel mit dem Feuer, wie nicht nur der Psychologe Holger Reinisch meint: "Ein Mensch, der ein kleines dreijähriges Kind so zusammenschlägt, hat ein massives Problem mit seiner Impulskontrolle. Der hat sich nicht im Griff und hat nie gelernt, seinen Frust und seine Gewaltimpulse zu zügeln", sagt der erfahrene Kinderschutzexperte und Gerichtsgutachter. Diese Warnung hätten die Sachbearbeiter auch dem Arztbrief der Uniklinik entnehmen können. "Solange man an dieser Impulskontrolle nicht erfolgreich gearbeitet hat", so die Esslinger Professorin Köckeritz, "muss man damit rechnen, dass es der Betreffende trotz aller Beteuerungen nicht schafft." Die Zeitbombe in der Familie, weiß man heute, tickte weiter. "Das Jugendamt hat nur versucht dafür zu sorgen, dass sie zumindest keiner versehentlich auslöst", so Reinisch.
Natürlich sind die dunklen Ecken im Gehirn eines potenziellen Gewalttäters nur bedingt auszuleuchten, sind die komplexen Strukturen einer Familie nur schwer zu erfassen. Und genau wie jedem anderen Menschen können auch Jugendamtsmitarbeitern Fehler passieren. Aber erfahrene Kinderschutzexperten wissen auch: Man kann erfolgreich versuchen, seine Fehlerquote zu senken. Und je mehr man über den Fall erfährt, desto mehr festigt sich der Eindruck: Gerade an solchen Versuchen hat es im Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald gemangelt.
So wird auch das beste Schutzkonzept schnell Makulatur, wenn man nicht überprüft, ob es auch umgesetzt wird. Im Jugendamt wurde zwar bereits Mitte August beschlossen, Alessios Eltern zu 14-tägigen Kontrollbesuchen beim Arzt zu verpflichten. Aber anscheinend überwachte niemand, ob sie dieser Auflage auch nachkamen. Als Mutter und Kind nach fast einem Monat tatsächlich das erste Mal bei ihren Pädiatern in Bonndorf auftauchten, hatte sich vonseiten des Amtes noch niemand bei diesen nach dem Stand der Dinge erkundigt. "So etwas muss kontrolliert werden, sonst hat es keinen Zweck", sagt Köckeritz. In der Zwischenzeit hätten "zwei externe Termine bei anderen Fachstellen" stattgefunden, rechtfertigt sich das Amt. In den Akten an das Regierungspräsidium findet sich dafür allerdings kein Beleg.
Kinderärztin Monika Spitz-Valkoun, eine elegant gekleidete grauhaarige Dame, die selbst in ihrer Aufregung noch gepflegt und analytisch wirkt, und ihr Mann, der mit Wollpullover, Hemdkragen und dem grauen Seitenscheitel auch nicht unbedingt das typische Bild eines Obrigkeitsrebellen abgibt, nehmen kein Blatt vor den Mund: Man habe die Sachbearbeiter des Jugendamtes vor der Lebensgefahr für den Jungen gewarnt, habe Briefe geschrieben, den zuständigen Sozialarbeitern hinterhertelefoniert, ohne Erfolg. "Unsere Bedenken wurden zur Kenntnis genommen, hatten aber keinerlei Konsequenzen. Die haben sich eher angegriffen gefühlt und wollten sich nicht reinreden lassen", erzählen die Kinderärzte.
"Es war uns bekannt, dass der Vater das Kind damals geohrfeigt hat. Aber wenn wir alle Kinder, die jemals
geohrfeigt worden sind, wegen des Verdachts auf Kindeswohlgefährdung gleich aus den Familien nehmen sollten, dann wäre der Auftrag der Kinder und Jugendhilfe nicht erfüllt." Eva-Maria Münzer, Sozialdezernentin, 21. Januar
Dabei hätte man viel voneinander lernen können: Monika Spitz-Valkoun hätte zum Beispiel die Möglichkeit gehabt, von ihrem Erlebnis mit Stiefvater und Sohn zu berichten. Bei der Erinnerung scheint es sie heute noch zu schaudern: "Jedes Kind hat Angst vor einer Spritze", erläutert sie, Alessio aber hatte mehr Angst vor dem Stiefvater, der gerade noch die Ärztin zusammengestaucht hatte. Das Brüllen reichte, um den Stiefsohn zur Salzsäule erstarren zu lassen. "Es war unheimlich. Der Junge hat während der Blutabnahme starr dagesessen, keine Miene verzogen und keinen Piep gesagt." Im Jugendamt hat man das Verhältnis zwischen Stiefvater und Stiefsohn ganz anders in Erinnerung: "Positiv, innig, vertrauensvoll", zitieren die Sozialarbeiter gegenüber dem Regierungspräsidium die Dorfhelferin, die auf dem Hof aushalf und welche das Jugendamt mit ausgesucht hat. Die Frau, die so gute Noten für Herrn R. vergab, war seine Cousine (!).
Regelmäßiger Austausch, Helferkonferenzen, enge Kooperation, darin sind sich fast alle Fachleute einig, sind unverzichtbar in einem Kinderschutzverfahren. Im Fall Alessio nimmt das Landratsamt stattdessen nach der Entlassung des Jungen von der Station wochenlang keinen Kontakt zu Uniklinik und Kinderärzten auf. Bei den Bonndorfer Ärzten, so berichten sie selbst, rief Ende September dann ein Jugendamtsmitarbeiter an, um sich über deren Einmischung zu beschweren. Was man seitens des Landratsamts wiederum bestreitet.
Und selbst wenn es kein gemeinsames Auskommen gibt: "Wenn die Einschätzungen der Fachleute so stark voneinander abweichen", sagt der Jurist und einstige Vizepräsident des Deutschen Kinderschutzbundes, Ludwig Salgo, "dann hätte man zumindest einen unabhängigen Gutachter hinzurufen oder die Sachen beim Familiengericht klären lassen müssen." Aber weder das eine noch das andere wurde getan.
Die ungenügende Zusammenarbeit ist kein Einzelfall: Im Vergleich der südbadischen Jugendämter, darin sind sich das Freiburger Kinderschutzzentrum und die Bonndorfer Kinderärzte einig, ist die Zusammenarbeit mit dem des Kreises Breisgau-Hochschwarzwald besonders unerfreulich – nicht nur im Fall Alessio.
Für schlechte Kooperationskultur und antiquierte Vorgehensweisen gibt es auch andere Indizien. Weil Kinder- und Jugendarbeit Kommunalsache ist, gibt das Sozialgesetz zwar bundesweit die Richtung vor, die genauen Schritte, die der Meldung einer akuten Kindeswohlgefahr zu folgen haben, regeln die jeweiligen Städte und Landkreise aber mit eigenen Verfahrensstandards.
In einer Untersuchung für den Kommunalverband Jugend und Soziales Baden-Württemberg prüfte die Esslingerin Christine Köckeritz, wie gute Standards auszusehen haben: Einschätzungshilfen in Form von Checklisten müssten vorhanden sein, hält sie fest, Definitionen der wichtigsten Gefährdungskonstellationen seien zu fordern, um Operationalisierungen – Diagramme, die genau festlegen, wer wann was zu tun hat und zu welchem Zeitpunkt Hilfe hinzugerufen werden muss – solle man sich bemühen. Im Verfahrensstandard Breisgau-Hochschwarzwald sucht man all das vergeblich.
Andere Jugendämter machen das Zusammensetzen mit anderen beteiligten Fachleuten in Helferkonferenzen zur Pflicht – im Landratsamt hält man schon die Kontaktaufnahme nur "gegebenenfalls" für nötig. Auch was Arbeitskreise mit Kindergärten, Ärzten, Schulen, Therapeuten angeht, lässt die Arbeit des Kreises Breisgau-Hochschwarzwald, so ist zu hören, noch Wünsche offen, was aber auch für sehr viele andere Jugendämter gilt.
Wir haben ein geordnetes, allgemein anerkanntes Verfahren zum Kinderschutz, und wir haben es angewandt – versichert Landrätin Dorothea Störr-Ritter. Über beides kann man streiten. Und selbst wenn es so war, steht die Frage im Raum: Warum ist am Ende ein Kind tot, und wer trägt dafür die Verantwortung?
Chronologie der Ereignisse
2011 als der Junge geboren wird, kümmert sich bereits im Auftrag des Jugendamtes eine sozialpädagogische Familienhilfe um die Familie.
Ende Juli 2013 wird der nun Zweijährige erstmals im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin an der Freiburger Universitätsklinik behandelt. Die Ärzte sowie ein Rechtsmediziner haben den Verdacht, dass er körperlich misshandelt worden ist, und melden dies dem Kinderschutzzentrum als "groben Umgang". Das Jugendamt leitet daraufhin ein Kinderschutzverfahren ein; zur Familienhilfe, die fünf Stunden pro Woche vorbeischaut, stößt für acht Stunden am Tag eine Dorfhelferin hinzu.
Ende Juli 2014: Wieder wird der nun Dreijährige in die Freiburger Kinderklinik eingeliefert. Die Klinik erstattet am 31. Juli Anzeige gegen unbekannt. An das Jugendamt des Landkreises geht ein Schreiben hinaus, indem umstandslos erklärt wird: Eine Rückkehr des Kindes in seine Familie sei nicht zu verantworten. Das Landratsamt reagiert nach Standard: Ein erneutes Kinderschutzverfahren kommt in Gang, und am runden Tisch erklären sich Mutter und Stiefvater einverstanden, dass Mutter und Kinder (der Dreijährige und seine jüngere Schwester) vom Stiefvater räumlich getrennt werden.
8. Oktober: An diesem Tag stellt die Staatsanwaltschaft die Ermittlungen gegen den Stiefvater ein – die Beweislage reicht nicht aus, um ihn zu überführen, auch wenn bekannt ist, dass er den Buben hin und wieder schlägt. Zumal ihn die Mutter – sie habe ihn als "liebevollen Vater erlebt" – und zwei weitere Zeuginnen entlasten: Mit seinen Erziehungsmethoden seien sie nicht immer einverstanden, aber gewalttätig hätten sie ihn nicht erlebt.
Die Staatsanwaltschaft weist das Jugendamt ausdrücklich darauf hin, dass sie Handlungsbedarf sieht, um das Kind zu schützen.
Mitte Oktober stimmt das Jugendamt der Rückkehr von Mutter mit den Kindern zum Stiefvater zu, macht aber Auflagen, die Mutter und Stiefvater akzeptieren: Familientherapie, Mutter-Kind-Kur, zu alle 14 Tage stattfindenden Kontrollen durch einen Kinderarzt.
29. Oktober 2014: Die Mutter tritt mit den Kindern eine Kur an.
10. Dezember: Die Mutter meldet sich aus der Kur zurück; sie möchten die für die Familie vereinbarten Hilfen des Jugendamtes fortführen. Die Familie lebt nun wieder unter einem Dach.
Mitte Dezember: Die Mutter muss stationär in einer Klinik aufgenommen werden, ihr Lebensgefährte ist mit der leiblichen, zehn Monate alten Tochter und dem Dreijährigen allein auf seinem Bauernhof. Das Jugendamt ist informiert. Eine Dorfhelferin wird eingesetzt, die für 25 Stunden in der Woche die Familie versorgt.
29. Dezember: Kontrollbesuch des Kinderarztes.
14. Januar: Die Familientherapie beginnt, der Stiefvater nimmt teil.
16. Januar: Der Stiefvater erscheint beim Kinderarzt, das leblose Kind auf dem Arm. Es sei die Treppe hinuntergefallen. Eine Stunde später wird der Dreijährige für tot erklärt.
